,,OŚWIADCZENIE O WYCOFANIU DEKLARACJI POZ

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz.U. 2022 poz. 2527), działając jako przedstawiciel ustawowy, wycofuję deklaracje wyboru lekarza POZ oraz pielęgniarki POZ dla mojego dziecka:

[imię i nazwisko dziecka], ur. [dd.mm.rrrr].

Rezygnacja jest skuteczna z dniem dzisiejszym. Proszę o niezwłoczne odnotowanie tego faktu w systemie informatycznym oraz zaprzestanie sprawozdawania mojego dziecka do NFZ jako aktywnego świadczeniobiorcy.

Jednocześnie, na podstawie art. 21 ust. 1 RODO, wnoszę sprzeciw wobec przekazywania danych osobowych mojego dziecka jakimkolwiek podmiotom zewnętrznym w zakresie wykraczającym poza bezwzględnie obowiązujące przepisy prawa.

Proszę o zwrotne potwierdzenie otrzymania niniejszego oświadczenia.

Z poważaniem,

[imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego] "